重庆渝快保169元的怎么理赔？

　　【理赔方式】

　　一、本市就医

　　“重庆渝快保”已开通“一站式结算”服务，在重庆市基本医疗保险定点医疗机构或重庆市基本医疗保险认可的医疗机构住院的参保人，出院时在进行医保结算同时即可享受“一站式结算”服务，不需要您再申请理赔。

　　二、异地就医

　　对于因异地就医、特定自费药品费用等无法通过一站式理赔结算的，请您按下述方法申请理赔服务。

　　(一)理赔申请

　　被保险人出院并完成医保结算后，保险金申请人可通过“重庆渝快保”微信公众号的线上理赔入口申请理赔，根据提示上传理赔影像材料。

　　(二)理赔所需材料

　　1.住院及特病门诊医疗费用保险金理赔资料

　　(1)保险金申请人的有效身份证件，若保险金申请人不是被保险人本人时，须提供保险金申请人与被保险人的关系证明。

　　(2)被保险人住院的，须提供住院病案、住院费用总清单或每日清单、医疗费用结算表、医疗费用收据或发票;被保险人特病门诊就诊的，须提供特病证、门诊病历、医疗费用结算表、医疗费用收据或发票。

　　(3)被保险人的银行账户准确信息，含开户行、开户名称、银行账户号(特别提示：银行账户信息不准确，保险金无法支付)。

　　2.特定自费药品保险金理赔资料

　　由保险金申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料或投保人与保险人协商确定予以认可的其他证明和资料向保险人申请给付保险金：

　　(1)保险合同或其他保险凭证。

　　(2)保险金申请人的有效身份证件，若保险金申请人不是被保险人本人时，须提供保险金申请人与被保险人的关系证明。

　　(3)就诊医院出具的被保险人的住院病历或门诊病历、专科医生开具的特定药品处方、以及附有被保险人病理、血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件。

　　(4)保险人认可的医疗机构或药店开具的特定药品费用原始发票，费用明细清单。

　　(5)被保险人已经由慈善机构援助的药品费用的证明和资料。

　　(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

　　(7)被保险人的银行账户准确信息，含开户行、开户名称、银行账户号(特别提示：银行账户信息不准确，保险金无法支付)。

　　(三)理赔流程

　　1.关注“重庆渝快保”微信公众号，通过公众号线上理赔入口申请理赔，根据提示上传理赔影像材料。

　　2.影像件材料提交后，进行线上审核。

　　3.线上审核后，对于需要补充材料的，可根据理赔人员指引进行材料补充上传。

　　4.审核通过后，支付赔款至指定账户。

　　(四)其他需要您留意的事项

　　1.理赔时效：保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

　　2.既往症人群：指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的下列疾病或症状(保险人将保留核查权利，既往病的认定最终以保险人核查结果为准)：

　　(图源：重庆渝快保)

　　3.专科医生：指同时满足以下四项资格条件的医生：

　　(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》在相应科室从事临床工作三年以上。

　　4.医用耗材：本合同所指医用耗材与《医疗机构医用耗材管理办法(试行)》(国卫医发〔2019〕43号)中的释义相同，是指经药品监督管理部门批准的使用次数有限的消耗性医疗器械，包括一次性及可重复使用医用耗材。

　　【保障范围】

　　*2024年和2025年保障方案有差别，以当年政策为准。

　　2024年保障范围

　　1.住院和特病门诊医保目录范围内自付费用

　　在保险期间内，被保险人在重庆市基本医疗保险定点医疗机构或重庆市基本医疗保险认可的医疗机构住院或特病门诊发生的符合重庆市基本医疗保险目录范围内的医疗费用，经基本医疗保险、政府主办的补充医疗保险、医疗救助补偿后的剩余部分（不含责任免除事项产生的医疗费用），年度累计14000元（连续参保且无赔付人员11200元）以上部分，保险人对新发病人群按80%、既往病人群按30%给付住院和特病门诊医保目录范围内自付费用补充医疗保险金。

　　在保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：

　　（1）保险人对保险期间届满后发生的特病门诊医疗费用不承担保险责任；

　　（2）若投保人次年未重新申请投保并签订保险合同，保险人对本合同保险期间届满后发生的住院医疗费用不承担保险责任；

　　（3）若投保人次年重新申请投保并签订保险合同，保险人对超过本合同保险期间后发生的住院医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险责任和给付标准给付医疗保险金。

　　保险人对被保险人给付住院和特病门诊医保目录范围内自付费用补充医疗保险金总额以150万元为限，一次或累计赔付住院和特病门诊医保目录范围内自付费用补充医疗保险金金额达到150万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　2.住院医保目录范围外自费费用

　　在保险期间内，被保险人在重庆市基本医疗保险定点医疗机构或重庆市基本医疗保险认可的医疗机构住院发生的医保目录范围外的医疗费用（不含责任免除事项产生的医疗费用），年度累计5000元以上部分，保险人对新发病人群按80%、既往病人群按30%的比例给付住院医保目录范围外自费费用补充医疗保险金。

　　在保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：

　　（1）若投保人次年未重新申请投保并签订保险合同，保险人对本合同保险期间届满后发生的住院医疗费用不承担保险责任；

　　（2）若投保人次年重新申请投保并签订保险合同，保险人对超过本合同保险期间后发生的住院医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险责任和给付标准给付医疗保险金。

　　保险人对被保险人赔付住院医保目录范围外自费费用补充医疗保险金总额以150万元为限，一次或累计赔付住院医保目录范围外自费费用补充医疗保险金金额达到150万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　3.特定自费药品费用

　　在保险期间内，被保险人在重庆地区具备药品销售资质的医疗机构或药店购买和使用《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》（释义11）、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》（释义12）中的药品，且同时满足以下条件的药品费用，保险人对新发病人群按80%、既往病人群按30%给付特定自费药品费用医疗保险金。

　　药品费用须同时满足以下条件：

　　（1）特定自费药品须同时符合《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》中所列示的商品名、通用名、病种、生产厂家和适应症；

　　（2）该特定自费药品须由三级医院专科医生（释义13）开具处方，且为被保险人当前治疗必需的药品；

　　（3）每次特定自费药品处方剂量不超过壹个月。

　　《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　保险人对被保险人给付特定自费药品费用医疗保险金总额以50万元为限，一次或多次累计给付特定自费药品费用医疗保险金金额达到50万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　2025年保障范围

　　1.住院和特病门诊医保目录范围内自付费用

　　在保险期间内，被保险人在重庆市基本医疗保险定点医疗机构或重庆市基本医疗保险认可的医疗机构住院或特病门诊发生的符合重庆市基本医疗保险目录范围内的医疗费用，经基本医疗保险、政府主办的补充医疗保险、医疗救助补偿后的剩余部分（不含责任免除事项产生的医疗费用），年度累计10000元（连续参保且无赔付人员8000元）以上部分，保险人对新发病人群按80%、既往病人群按30%给付住院和特病门诊医保目录范围内自付费用补充医疗保险金。

　　在保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：

　　（1）保险人对保险期间届满后发生的特病门诊医疗费用不承担保险责任；

　　（2）若投保人次年未重新申请投保并签订保险合同，保险人对本合同保险期间届满后发生的住院医疗费用不承担保险责任；

　　（3）若投保人次年重新申请投保并签订保险合同，保险人对超过本合同保险期间后发生的住院医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险责任和给付标准给付医疗保险金。

　　保险人对被保险人给付住院和特病门诊医保目录范围内自付费用补充医疗保险金总额以150万元为限，一次或累计赔付住院和特病门诊医保目录范围内自付费用补充医疗保险金金额达到150万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　2.住院医保目录范围外自费费用

　　在保险期间内，被保险人在重庆市基本医疗保险定点医疗机构或重庆市基本医疗保险认可的医疗机构住院发生的医保目录范围外的医疗费用（不含责任免除事项产生的医疗费用），年度累计5000元以上部分，保险人对新发病人群按80%、既往病人群按30%的比例给付住院医保目录范围外自费费用补充医疗保险金。

　　在保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：

　　（1）若投保人次年未重新申请投保并签订保险合同，保险人对本合同保险期间届满后发生的住院医疗费用不承担保险责任；

　　（2）若投保人次年重新申请投保并签订保险合同，保险人对超过本合同保险期间后发生的住院医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险责任和给付标准给付医疗保险金。

　　保险人对被保险人赔付住院医保目录范围外自费费用补充医疗保险金总额以150万元为限，一次或累计赔付住院医保目录范围外自费费用补充医疗保险金金额达到150万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　3.特定自费药品费用

　　在保险期间内，被保险人在重庆地区具备药品销售资质的医疗机构或药店购买和使用《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》（释义11）、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》（释义12）中的药品，且同时满足以下条件的药品费用，保险人对新发病人群按80%、既往病人群按30%给付特定自费药品费用医疗保险金。

　　药品费用须同时满足以下条件：

　　（1）特定自费药品须同时符合《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》中所列示的商品名、通用名、病种、生产厂家和适应症；

　　（2）该特定自费药品须由三级医院专科医生（释义13）开具处方，且为被保险人当前治疗必需的药品；

　　（3）每次特定自费药品处方剂量不超过壹个月。

　　《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　保险人对被保险人给付特定自费药品费用医疗保险金总额以50万元为限，一次或多次累计给付特定自费药品费用医疗保险金金额达到50万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。