重庆市职工医保门诊共济细则解读

　　》改革将带来哪些变化？

　　持职工医保卡看普通门诊可以报销了

　　报销起付标准在职人员200元

　　退休人员100元

　　仲姝婕介绍，职工医保门诊共济保障改革的对象是重庆市职工医保的参保人员，不论是单位参保人员还是灵活就业人员以个人身份参加我市职工医保，不论是在职人员还是退休人员，都可以享受门诊共济保障待遇。

　　仲姝婕称，此次改革主要有四个方面的政策措施，即“一增加、一调整、一延伸、两扩大”。

　　“一增加”：建立普通门诊统筹保障机制。将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围。符合医保规定的费用门诊报销比例为：二级及以下医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休职工在此基础上增加10个百分点。报销起付标准在职人员200元，退休人员100元；年度最高支付限额在职人员为3000元/年，退休人员为4000元/年。

　　“一调整”：调整个人账户计入结构。在职职工个人账户调整为：个人缴纳的基本医疗保险费仍然保留在个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费则计入统筹基金，建立普通门诊保障机制。

　　随单位参保、个人二档参保退休人员个人账户调整工为：由统筹基金定额划入，70岁以下退休人员划入105元/月，70（含）岁以上退休人员划入115元/月。

　　“一延伸”：将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店，参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医疗机构外配处方在定点零售药店结算购药，符合规定的费用纳入统筹基金的支付范围。

　　“两扩大”：扩大个人账户使用范围，家庭成员之间可以共济使用；个人账户除了可以继续在定点医疗机构或定点零售药店按规定使用外还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费以及退休人员本人的职工大额医疗互助保险缴费；扩大门诊保障病种，将普通门诊发生的不属于门诊特病的病种纳入保障范围。

　　重庆市职工医保门诊共济细则将从2024年1月1日起施行。

　　》为何要改革？

　　提高职工医保基金共济保障能力

　　将减轻多病职工等群体门诊就医负担

　　仲姝婕解释，从1998年开始，国家建立职工医保制度，我市从2000年启动职工医保制度建设。我国的职工医保覆盖用人单位职工和参保的灵活就业人员。用人单位和职工共同缴纳医保费（退休人员不缴纳），构成职工医保基金。职工医保基金由个人账户和统筹基金两部分组成。按现行政策，统筹基金主要管职工患者大病住院、门诊特病的支出，个人账户主要保职工患者在普通门诊和药店购买药品的支出。

　　但随着经济社会的发展、医疗技术的进步，门诊可提供的医疗服务范围增加、服务功能明显加强以及老龄化速度加快，现行的职工医保制度基金效益发挥不充分、难以满足人们门诊看病需求的矛盾日益突出。特别是老年群体患者门诊就医频次增加、门诊费用明显加重，却不能通过医保报销减轻医疗负担。

　　因此，为了提高职工医保基金共济保障能力，解决个人账户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的现实问题，党中央、国务院在2020年和2021年就职工医保门诊共济改革先后作出决策部署。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确要求“改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构，提高参保人员门诊待遇”；国家医保局印发的《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》文件，要求2023年底前，全国所有地区要推动职工医保门诊共济改革目标任务落地落实。

　　根据国家的统一部署安排，我市对此项改革任务也作出了具体安排，在认真调研、充分论证、征求社会意见的基础上，2022年1月，市政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》；市医保局、市财政局联合印发了《重庆市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。

　　此次职工医保门诊共济保障机制改革，就是将普通门诊费用由个人账户支付调整为由医保统筹基金报销和个人账户支付相结合。

　　这个机制的建立，将大大减轻多病职工患者、大病重病职工患者、门诊慢特病职工患者在门诊就医的个人支付医疗费用的负担，进一步提高了职工门诊保障待遇水平，完善了多层次医疗保障体系。