重庆大病保险怎么进行补偿? 举个例子计算

　　大病保险怎么进行补偿?

　　参保人员在每年的1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的自付费用首次或累计超过起付标准以上的，分三段累进计算补偿，详见下表：

　　备注：报销比例2017年有调整，具体请看>>>重庆大病医保保险报销比例明年调整 10万元(含)以内报销增加

　　哪些费用属于居民医保基金报销范围的医疗费用?

　　一是普通住院和特殊疾病的重大疾病门诊病人发生的符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施项目(即医保三大目录)和有关限额规定的医疗费之和。

　　二是实行单病种或定额包干结算病种发生的按单病种定额标准或定额包干病种的定额包干额结算的费用。

　　例1：一档参保居民王某2013年4月，在市内某三级医院住院，发生医疗费用37000元，具体情况如下：

　　上述37000元费用中，乙类药品3000×10%=300元、乙类诊疗项目2000×20%=400元、医用材料限额以外2000元和医保报销范围外费用3000元共计5700元不属于医保基金报销范围。因此，属于医保基金报销范围的医疗费用为：甲类药品+乙类药品×(1-10%)+甲类项目+乙类项目×(1-20%)+医用材料限额内费用=14000+3000×90%+10000+

　　2000×80%+3000=31300元。

　　例2：参保居民张某于2013年6月，在市内某二级医院住院，手术治疗急性单纯性阑尾炎，共发生医疗费用2500元，由于该医院与医保经办机构签订了单病种服务协议，其急性单纯性阑尾炎手术定额费用为2100元，因此，属于医保基金报销范围的医疗费用为：2100元。

　　例3：参保居民李某于2013年9月，在市内某乡镇卫生院住院治疗，共发生医疗费用2000元。由于该医院与医保经办机构签订了住院按床日包干付费服务协议，按照其协议的床日标准和住院天数计算包干费用为1700元。因此，属于医保基金报销范围的医疗费用为1700元。

　　什么是大病保险的自付费用，怎么计算?

　　大病保险的自付费用是指参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定初次报销后，再由参保人员负责支付的费用。

　　例4(接例1)王某发生的属于医保基金报销范围的医疗费用为31300元，按政策规定，其在三级医院住院的报销比例40%，住院起付线800元。医保基金报销额为：(31300-800)×40%=12200元。因此，大病保险的自付费用为：属于医保基金报销范围的医疗费用-医保基金报销额=31300-12200=19100元。

　　什么是大病保险的起付标准?

　　大病保险每年度的起付标准是根据我市农村居民、城镇居民的参保情况，以及上上年度农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入等因素确定，由市人力社保局、市财政局于上年度12月31日前公布。2013年起付标准为1.10万元。

　　例5(接例4)王某可获得的大病保险补偿额为：(大病保险的自付费用-起付线)×补偿比例=(19100-11000)×40%=3240元

　　例6：二档参保居民张某，2013年全年发生大病保险自付费用累计25万元(其中5月住院发生8万元，11月入院12月出院发生17万元)，其大病保险补偿额按以下办法计算：

　　第一次(5月)补偿额：自付费用8万元，属于起付线—10万元段，补偿额=(8-1.1)×40%=2.76万元;

　　第二次(12月出院)：

　　12月出院时发生自付费用17万元，全年累计费用25万元，应分段计算补偿额：

　　10万元内的费用补偿额=(10-1.1)×40%=3.56万元;

　　10万元—20万元的费用补偿额=(20-10)×50%=5万元;

　　20万元以上的费用补偿额=(25-20)×60%=3万元;

　　合计=3.56+5+3=11.56万元，扣除5月已补偿额2.76万元后，第二次(12月出院)应补偿8.8万元。

　　综上所述，参保居民张某2013年的大病医疗费，经基本医保基金初次报销后，全年还可获得11.56万元的大病保险补偿。

　　一年最多可获得多少补偿?

　　按规定参保人员在一个自然年度(1月1日至12月31日)最高可获得大病保险补偿20万元/人。

　　应由参保人员自己支付的医疗费用，应如何结算?

　　参保人员在本市内或与我市建立异地结算平台的其他省(区、市)发生的大病保险医疗费用，属于大病保险资金补偿的，由保险公司负责与医院结算;属于应由参保人员个人承担的费用，由其参保人员直接向医院缴费。

　　参保人员在与我市尚未建立异地结算平台的其他省(区、市)发生的大病保险医疗费用，由其本人全额垫付后，凭有关资料到参保地医保经办机构或其指定的机构办理基本医保报销和大病保险补偿手续。