重庆医疗保险报销指南

门诊

一、报销条件：正常参保职工医保

二、报销办理地点：医保定点医院

重庆市定点医疗机构、定点零售药店查询：点击查询

三、报销办理材料：医保卡等

四、报销范围：

医保报销目录查询：点击查询

五、报销流程：在医院用医保卡联网报销即可。

2022年职工医保住院报销比例暂未出炉

2021报销标准如下：

住院报销分为基本医疗保险和大额(居民医保叫大病)两部分。

住院医疗费用报销时，基本医保的统筹基金和大额(大病)保险基金是一起直接结算的。

起付线是“基本医疗保障”的起付标准。基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。(俗称门槛费)

基本医疗保险医保住院报销标准：

备注：职工基本医保支付限额4万7千元;

居民基本医保支付限额一档8万元，二档12万元。

职工医保多次住院情况：

职工医保一年内多次住院的，每增加1次其住院起付线在上述标准基础上降10%;降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。

举例：王先生2019年3月第1次在三级医院住院起付线是880元，5月第2次住院起付线就是792元，第5次及以后(当年)住院都是620元的起付线。

如果王先生第1次在三级医院住院，第2次是在二级医院住院，第2次住院的起付线是396元(440-440*10%=396)。

职工大额和居民大病保险：

上表中的自付费用指参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定初次报销后，再由参保人员负责支付的费用。

注：以渝北区为例

一、报销流程

(一)门诊(含留查病人)

1.普通门诊：大学生原则上应在本校校医院就医(没有校医院的高校，由高校就近指定一家渝北区医保定点医疗机构为其就医管理机构，以下统称校医院)。

2.慢性病(两病)门诊：冠心病;精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;肝硬化(失代偿期);系统性红斑狼疮;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);结核病;风湿性心瓣膜病;类风湿性关节炎;慢性肺源性心脏病;慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;甲亢;慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染;分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍为慢性病。高血压病、糖尿病简称“两病”。经申请批准，慢性病在选定医院门诊治疗按下列比例报销：

选择按项目付费的“两病”患者，按下列比例报销：

3.意外伤害门诊：大学生发生无第三方责任的骨折、关节脱位、呼吸道异物意外伤害情形，其门诊原则上在大学生所在高校校医院就诊，经所在高校校医院同意，可在其他定点医疗机构就诊，按下列比例报销。

4.重大疾病门诊：血友病;再生障碍性贫血;恶性肿瘤的放(化)疗和晚期的镇痛治疗;肾功能衰竭的门诊透析治疗;肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);艾滋病机会性感染;唇腭裂;地中海贫血;苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症，此病限0-18岁含18岁患儿)、阿尔茨海默病为重大疾病。重大疾病门诊实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一学年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算)，封顶线与住院合并计算，一档10万元，二档12万元(苯丙酮尿症等单病种按相应定额付费标准执行) 。

(二)普通住院：

(三)计划生育补助：

(四)大病医疗保险：

参加我区居民医保的在渝高校大学生，可以享受大病保险政策规定的有关待遇。参保大学生住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定比例支付后的自付费用首次或累计超过起付标准(2021年度起付标准为14460元)以上的，按60%比例报销，最高报销金额20万元。

计算办法：报销金额=(医疗总费用-个人先自付-全自费-超限价-基本医疗统筹基金支出-大病报销起付标准)×60%

二、报销流程

(一)门诊

1.普通门诊：原则上应在本校校医院就医;

2.慢性病门诊：在慢性病定点治疗机构就医(高血压糖尿病“两病”按项目结算方式可在全市任一定点医疗机构治疗);

3.意外伤害门诊：原则上在大学生所在高校校医院就诊。经所在高校校医院同意，可在其他定点医疗机构就诊。

(二)住院

1.重庆市内就医

①参保大学生持医保电子凭证或社会保障卡，在渝北区内各级定点医疗机构和市内其他二级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择，不受转诊转院限制。到市内三级医疗机构住院需办理转诊就医备案。

②突发疾病住院后，出院前应拨打医保服务电话023-67806619进行电话备案或直接到区医保中心前台进行现场备案，备案应在出院前完成。

③直接在市内三级医疗机构住院的，其住院报销起付线提高5%，同时，政策报销比例下降5个百分点。

2.重庆市外就医

(1)联网结算报销：

现目前全国有住院条件的医保定点医疗机构基本都已实现异地住院联网实时结算。参保大学生异地突发疾病后，可持社会保障卡在异地医疗机构直接联网结算报销医疗费用。

①异地就医联网结算定点医疗机构名单可通过“重庆市医疗保障局”微信公众号、国家医保服务平台APP等方式查询。

②异地联网结算执行就医地基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准，按照重庆市的报销起付线、报销比例和最高报销限额进行报销。

③ 参保大学生突发疾病住院，应在出院前办理异地就医联网结算备案。有两种备案方式：一是线上渠道办理，可关注重庆市医疗保障局微信公众号;或注册登录 “国家医保服务平台APP”完成异地就医备案。二是电话办理，由参保大学生、参保大学生所属高校或其委托人通过渝北区异地就医服务电话023-67806619及时办理登记备案。

(2)手工报销：

参保大学生突发疾病在异地医疗机构就医，如果该医疗机构不能联网结算，参保大学生自住院之日起5个工作日内向渝北区医保中心进行备案，填写手工报销备案登记表。医疗费用由个人先行垫付，出院后到医保中心进行报销。

①报销所需资料：社会保障卡和银行卡、居民身份证或户口簿、 住院医药费统一收据原件、费用总清单、诊断证明、盖鲜章的住院病历复印件、代办人需提供代办人身份证。

②产前检查和住院分娩报销还需提供：住院分娩统一收据、产前检查费统一收据和相对应的检查项目报告单、《出生医学证明》、《生育服务证》。

咨询机构：区医保局、各高校校医院

区医保局咨询电话：

(参保)023-67807478 (待遇享受)023-67806619

注：以上政策如与市级统筹政策和相关业务操作规程不一致，以全市统一政策为准。

待遇享受：